מה עושים במקרה של תביעת סיעוד שמסתבכת? מה עושים כשחברת הביטוח, הגוף הגדול שלו שילמתם את מיטב כספכם במשך שנים מתנער מכם ולא מוכן להכיר במקרה הביטוח שלכם? החשש מפניה לערכאות משפטיות שיביאו להתנהלות של שנים מול חברת ענק עם סוללת עורכי דין מביאים לכך שאנשים פשוט מוותרים על כסף שמגיע להם.
שיטת מצליח- לא בבית ספרנו
חברות ביטוח רבות פועלות במה שמכונה שיטת מצליח: בתחילת התהליך דוחים את התביעה בתואנות שונות, רק אם המבוטח מתגלה עקשן משחררים לו את הכסף. כמובן שלא כל חברות הביטוח מתנהלות כך אבל חלק ניכר מהן פועלות בצורה כזו ולכן אסור לוותר על כספים שמגיעים לכם. איך תדעו האם שווה להילחם על התביעה? עורך דין שמתמחה בנושא של הגשת תביעת סיעוד ייתן לכם תשובה ניצחת.
מה הקריטריונים לקביעת מצב סיעודי?
הקריטריונים לקביעת מצב סיעודי הם ברורים למדי ובהם נכללות שש פעולות שאי יכולת לבצע שלוש מתוכן תזכה את המבוטח בקצבת סיעוד. לכאורה זה נשמע פשוט אבל פה הכל מסתבך. חברת הביטוח תעמיד שורה של רופאים מומחים ואחיות שיבחנו את מצבו של המבוטח כדי להוכיח שהוא לא במצב סיעודי. עורך הדין שמתמחה בהגשת תביעות מסוג זה ינחה את המבוטח אילו מסמכים להציג כדי להבטיח קבלת הכספים שמגיעים לו במסגרת תביעת סיעוד.
ששת הפעולות הן: קימה ושכיבה, ניידות, רחצה, לבישה ופשיטת בגדים, אכילה ושתייה. בנוסף, אדם שאינו שולט על סוגריו ולכן נאלץ להשתמש באביזרים שונים כמו קטטר או חיתולים יוכל במקרים מסוימים לקבל קצבת סיעוד אם יכולת נוספת נפגעה אצלו. יתר על כן, מבוטחים שיכולים לבצע פעולות יומיומיות לבדם יוכרו כסיעודיים אם מצבם המנטלי והקוגניטיבי לא מאפשר להם לקבל החלטות פשוטות ומשום כך הוגדרו כמי שאיבדו את כושר השיפוט שלהם. מצב זה מכונה תשישות נפש והוא מאפיין אנשים שלקו באלצהיימר מתקדם שמביא אותם לסכנת חיים בשל חוסר יכולת להתמצא במרחב.
דחו לי את התביעה- מה עושים?
חברות הביטוח יציגו נימוקים שונים לדחיית תביעת סיעוד והנפות בהם הוא שהחולה לא עונה להגדרת חולה סיעודי שזקוק לסיוע. לעתים יישמע נימוק זה גם במקרים שבהם המטופל מחזיק אישור מהרופא המטפל ומטעם ביטוח לאומי על כך שהאדם הוא סיעודי.
נימוק אחר יכול להיות אי גילוי מצב רפואי קודם. זה אומר שלפני שהמבוטח רכש את הפוליסה הוא היה חולה ולא הביא את הדבר לידיעת חברת הביטוח. את שני הטיעונים הללו יכול עורך דין בעל ניסיון עם הגשת תביעת סיעוד לפרק בבית המשפט ולהביא את החברה לשלם את מלוא הסכומים שמגיעים למבוטח.